Bilişsel Davranışçı Terapi ve Beden Algı Bozukluğu
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), obsesif kompülsif bozukluk ve ilgili bozukluklar bölümünde beden algı bozukluğuna yer vermektedir. Obsesif kompülsif ve ilgili bozuklukların genel olarak özelliklerine değinilirken obsesyon ve kompülsiyonlara değinmek gerekir. Obsesyonlar tekrarlayan ve süreğen düşünceler, itkiler ve imgelemlerdir ve bunlar istenmeyen bir şekilde tecrübe edilirler. Kompülsiyonlar ise tekrarlayan davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir ve kişi bu eylemleri obsesyonlarına tepki olarak gerçekleştirirler. Obsesif kompülsif bozuklukla ilişkili diğer bozukluklarda da bu davranışlar ve düşünceler görülmektedir ve bunlar özellikle bedene yönelik tekrarlayan davranışları (örn., saç yolma, deri yolma) ve aynı zamanda da bu davranışları azaltmaya yönelik teşebbüsleri içerir.
Beden algı bozukluğu, kişinin fiziksel görünüşüne dair algıladığı bir ya da daha fazla kusura karşı olan takıntılı ve tekrarlayan ya da zihinsel eylemleri içermektedir. Burada kişinin algıladığı bedensel kusurlar dışarıdan bakıldığında fark edilmeyen ya da çok az anlaşılan kusurlardır. Kas algısı bozukluğu da beden algısı bozukluğu içerisinde değerlendirilir ve burada kişi beden yapısının çok küçük ya da kas yapısı olarak yetersiz olduğu inancına sahiptir.
Beden algı bozukluğunun DSM-5’e (American Psychiatric Association, 2013) göre kriterleri şu şekildedir:
A. Fiziksel görüntüye dair, başkaları tarafından görünür olmayan ya da az görünen bir ya da daha fazla algılanan kusura yönelik takıntı.
B. Bozukluk süresince herhangi bir noktada kişinin görüntüsüne dair kaygılarına yönelik tekrarlayan davranışlar (örn., sürekli aynaya bakma, bakım yapma, deri yolma, dışarıdan tatmin arama) ya da zihinsel eylemler (örn., kendi görünüşünü başkalarıyla karşılaştırma) gerçekleştirmesi.
C. Takıntının klinik olarak önemli seviyede rahatsızlığa ya da sosyal, mesleki veya işlevsel olarak önemli alanlarda bozulmaya sebep olması.
D. Görüntüye yönelik takıntı yeme bozukluğu kriterleri arasında bulunan vücut yağına ya da kiloya yönelik endişelerle daha iyi açıklanamaz.
Beden algı bozukluğuna sahip kişilerde fiziksel görünüşlerinde algıladıkları kusurlara takıntılı bir durum görülür. Kişiler kendilerinin çirkin, cazibesiz, anormal ve bozuk göründüklerine inanırlar ve bu endişeler ‘‘cazibesiz’’ ya da ‘’yanlış’’ görünmek ile ‘‘berbat’’ ya da ‘’canavar gibi’’ görünmeye kadar uzanır. Takıntılar bir ya da birden çok beden bölümüne odaklanabilir ve çoğunlukla cilt (örn., algılanan sivilce, yara izi, çizgi, kırışıklık, solukluk), kıl (örn., ‘‘incelen’’ saç ya da ‘‘aşırı’’ vücut ya da yüz kılı) ya da burun (örn., boyut ya da şekil) bölümleri odak noktası olabilirken vücudun diğer bölümleri de kaygının odak noktası olabilir. Kişilerin takıntıları zoraki, istek dışı ve zaman alan (günde ortalama 3-8 saat) ve kontrol etmesi güç bir haldedir.
Kişi, kendi görüntüsünü başkalarıyla karşılaştırma ve kusurlarını sürekli olarak ayna ve benzeri yerlerden kontrol etme, kendini düzeltme, kusurlarını makyaj ya da aksesuarlarla kapatma, kusurlarıyla ilgili geri bildirim alma, sevmediği bölgelerine dokunup kontrol etme, aşırı egzersiz yapma ve ağırlık kaldırma ya da kozmetik operasyonları araştırma gibi davranışlara sahiptir. Aynı zamanda kimi kişiler aşırı bronzlaşma, sürekli kıyafet değiştirme veya kompülsif bir şekilde alışveriş, özellikle kozmetik ürünleri, yapma gibi davranışlar da sergileyebilir (American Psychiatric Association, 2013).
Beden algı bozukluğuna yönelik yaklaşımlarda öne çıkan iki yöntem vardır: Bilişsel davranışçı terapi ve ilaç tedavisi (Butcher ve ark., 2017). Beden algı bozukluğu ile obsesif kompülsif bozukluk ve sosyal fobi benzer davranış örüntülerini içerdiğinden dolayı beden algı bozukluğuna bilişsel davranışçı yaklaşımda da benzer müdahale yöntemleri görülmektedir (Veale, 2004). Ek olarak, beden algı bozukluğuna özelleşmiş yaklaşımda, sadece bu bozukluğa özel kriterlere odak sağlanır örneğin, belirtileri tetikleyecek ayna ya da eski fotoğraf gibi yansıtıcı yüzeylerle olan etkileşimler gibi. Bilişsel davranışçı modeller, beden algısına dair olan bu takıntının sürdürülmesine dair soruları cevaplamaya çalışır. Dışarıdan bakıldığında gerçekten çekici görünen bir kişinin neden aynaya baktığında bozulmuş bir beden imgesi gördüğü sorusu bunlardan biridir. Ek olarak, bu model danışan tarafından da anlaşılmalıdır ve böylece kişi bu deneyimine dair alternatif bir açıklama sunabilir ve terapide kullanılan stratejilerde yol alabilir (Veale, 2004).
Beden Algı Bozukluğunun Bilişsel Davranışçı Modeli (Veale, 2004):
Benliğin estetik nesne olarak görülmesi, kişinin kusurlu olan görüntüsüne yönelik aşırı öz bilinçli ve öz odaklı dikkat deneyimi yaşamasıdır. Kişi kendi görüntüsünü görmesiyle bu çarpıtılmış imgeyi aktive eder. Seçici dikkat süreci kişinin imgesine dair belirli özelliklere olan duyarlılığını artırır. Bu imge kişinin aynada ve başka insanlara (zihin okuma süreci) nasıl göründüğü hakkında bilgi sağlar. Osman ve arkadaşlarının (2004) yaptığı bir çalışmada, beden algı bozukluğuna sahip olan ve olmayan kişilerdeki spontane imgelerde özellikle beden algı bozukluğuna sahip kişilerdeki imgelerin daha olumsuz, tekrarlayan ve canlı oldukları görülmüştür.
Öz odaklı dikkatin bu imgelerin oluşumunda önemli bir yeri vardır çünkü şiddetli beden algı bozukluğunda kişinin dikkat kapasitesi bu imge ve olumsuz değerlendirme tarafından işgal edilmiştir ve bu nedenle kişi sadece kendi görüntüsüyle ilgilenmektedir. Daha az şiddetli bozukluklarda kişi beden imgesine karşı daha az stabil düşüncelere sahiptir ve bu nedenle nasıl göründüğü konusunda geri bildirim almaya daha çok ihtiyaç duyar. Fakat kişi ne kadar geri bildirim alırsa o kadar öz bilincinde artış yaşar ve bir o kadar kendini itici ve çirkin bulur.
Bilişsel davranışçı terapide bu öz odaklı dikkate ve imgeye yönelik odaklar önemlidir. İlk olarak, kişinin imgesi hakkında konuşmak, bu imgenin erken deneyimlerle nasıl bağlantılı olduğunun ortaya çıkarılmak ve bu imgeye yüklenen anlamı bulmak sürecin ilerlemesine yardımcı olacaktır. Terapist ve danışan, kişinin görüntüsünün değil, bu imgenin problem oluşturduğu konusunda konuşabilir. Burada algı süreçlerinden bahsedilebilir ve algının gözümüzün gördüğü şeyden daha öte olduğu anlatılabilir. İkinci olarak, danışanın olumsuz benlik inançları değerlendirilirken kişinin şu anki düşüncelerinden ziyade, önceki anılarından yola çıkılabilir (Osman ve ark., 2004). İmgenin anlamını değiştirirken geçmişteki anıların modifiye edilmesi kullanılabilir. Ayrıca terapide, kişinin öz odaklı dikkatinin azaltılmasına yönelik ve dikkatin dışarıya odaklanmasına yönelik stratejiler kullanabilir, örneğin kişinin sokakta yürürken kendine yönelik değil, çevreye yönelik olarak dikkatini odaklaması gibi.
Beden imgesinin olumsuz değerlendirilmesi, dış görünüşün önemine dair değerlendirmeler ve tahminlerdir ve beden algı bozukluğunda kişi kendisini bedeniyle tanımlamaya çok yatkındır. Kişi kendi kişilik alanının içerisinde, kişilik özellikleri, görüntüsü, amaçları ve değerleri içerisinde bedenine daha büyük önem atfeder ve bedenini idealize etmiş olur. Kişi kendisini değerlendirirken şu düşüncelere girebilir: ‘‘Eğer çekici değilsem hayat yaşamaya değer değildir’’, ‘‘Eğer kusurluysam hayatım boyunca yalnız olacağım’’ (Veale ve ark., 1996). Beden algı bozukluğundaki tipik ana inançlar şunlardan oluşabilir: (a) beceriksiz ve yetersiz olmak; (b) değersiz olmak; (c) çirkin, itici veya anormal olmak; (d) sevilmeyen ve kabul edilmeyen biri olmak; (e) başkaları tarafından reddedilmek ve kalan hayatı boyunca yalnız olmak (Osman ve ark., 2004).
Bilişsel davranışçı terapide danışanın kusurluluğa yüklediği anlamı bulmasına ve bu anlamı sorgulamasına ve kusura dair değerlendirmelere karşıt görüş üretmesine yardımcı olunur. Ayrıca bu düşüncelerin ve değerlendirmelerin kişiye sağladığı faydanın sorgulanması ile değişim amaçlanır (Veale, 2002). Danışanın kişiliğini tanımlarken görüntüsünün öneminin azaltılması (Lazarus, 1977) ve ters rol yapma tekniği ile danışanın alternatif inançlarının güçlendirilmesi sağlanır (Cromarty ve Marks, 1995).
Ruminasyon ve kendini ideal ile karşılaştırma beden algı bozukluğunda önemli davranışlardır. Burada kişi kendindeki kusurları diğer aynı yaştaki ve cinsiyetteki insanlarla ve kimi zaman da kendisinin eski fotoğraflarıyla ya da sosyal medyadaki fotoğraflarıyla karşılaştırır. Sürekli kendini karşılaştırma kişiye kendisiyle ilgili olumsuz geri bildirim sağlaması ile sonuçlanır. Veale ve arkadaşlarının (2003) yaptığı bir çalışmada, beden algı bozukluğuna sahip kişilerde ideal benlik ile gerçek benlik arasındaki farkın kontrollerden daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Terapinin amaçlarından biri de danışanın kendisini başkalarıyla kıyaslaması ve derecelendirmesi gibi davranışlara karşı koyabilmesini sağlamaktır.
Duygular beden algı bozukluğunda duruma ve olaya göre değişkenlik gösterebilir. Kişinin kendini diğerleriyle karşılaştırdığında duyduğu içsel utanç, diğer insanların kişiyi reddedeceği ya da küçük düşüreceği konusunda hissedilen sosyal kaygı ve dışsal utanç, kişinin kendi estetik standartlarına ulaşamaması durumunda hissedilen umutsuzluk ve belki de sosyal izolasyon, kişinin görüntüsüne zarar vermesi, diğer insanların onun kaygılarını anlamaması ya da kozmetik operasyon yaptırmak için yeterli para bulamama veya operasyondan memnun olmama sonucu ortaya çıkan kızgınlık ve kozmetik operasyon sonucu ya da kişinin kendisini görüntüsüne zarar vermesi nedeniyle duyulan suçluluk gibi duygulardan bahsedilebilir. Bilişsel davranışçı terapide bu olumsuz duygu durumlarına olan toleransın artırılmasına yönelik stratejiler uygulanabilirken ek olarak da seçici serotonin geri alım inhibitörü anti depresanlardan da faydalanılmasının etkili olduğu gözlemlenmiştir (Phillips, 2002)
Güvenlik davranışları genel olarak kaygı bozukluklarında, kaygıyı azaltmaya ve olası tehlikeleri engellemeye yönelik olan davranışlardır. Beden algı bozukluğunda görülen obsesif ve kompülsif davranışlar da bu güvenlik davranışlarıyla örtüşen bir durumdadır. Güvenlik davranışları kişinin onu rahatsız eden durumlardan ve duygulardan kaçması, diğer insanlardan kaçmak için gizil kamuflaj davranışları ve kişinin kendini rahat hissedene kadar gerçekleştirdiği kompülsif davranışlardır. Beden algısı bozukluğunda örneğin bir kadının yüzündeki kusurları kapatmak için aşırı makyaja başvurması bir güvenlik davranışı sayılabilir. Terapide, kişinin bu güvenlik davranışlarının takıntılarına olan olumsuz etkisini göstermeye yönelik davranışsal deneylere yer verilebilir. Güvenlik davranışları takıntıların artmasına yol açar ve bu nedenle danışanın bu davranışları gerçekleştirmesi kısıtlanmaya çalışılır. Buna yönelik bir teknik olarak maruz bırakma kullanılarak aynı zamanda kişiden bu kompülsiyonları gerçekleştirmemesi istenebilir.
Yukarıda anlatıldığı gibi, bilişsel davranışçı terapide beden algı bozukluğunun duygusal, bilişsel ve davranışsal faktörleri ele alınır. Bilişsel davranışçı terapinin yanı sıra seçici serotonin geri alım inhibitörü fonksiyonunu içeren antidepresanların kişilere olumlu olarak katkı sağladığı görülmüştür (Phillips, 2002). Bilişsel davranışçı terapinin etkinliğine bakıldığında ise, beden algı bozukluğunun şiddetini, buna bağlı davranışları ve komorbid diğer rahatsızlıkları azaltılmada başarılı bir yöntem olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (McKay, 1999; Veale ve ark., 1996; Wilhelm ve ark., 2014).
Kaynakça
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. Bs). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Butcher, J. N., Hooley, J. M., Nock, M. K. ve Mineka, S. (2017). Abnormal Psychology. (17 ed.) Pearson.
Cromarty, P. ve Marks, I. (1995). Does rational roleplay enhance the outcome of exposure therapy in dysmorphophobia? A case study. British Journal of Psychiatry, 167(3), 399–402. https://doi.org/10.1192/bjp.167.3.399
Lazarus, A. (1977). Towards an egoless state of being. A. Ellis ve R. Grieger (Eds.), Handbook of rational emotive therapy içinde (s. 113–118). Springer.
McKay, D. (1999). Two-year follow-up of behavioral treatment and maintenance for body dysmorphic disorder. Behavior Modification, 23(4), 620-629. https://doi.org/10.1177/0145445599234006
Osman, S., Cooper, M., Hackmann, M. ve Veale, D. (2004) Spontaneously occurring images and early memories in people with body dysmorphic disorder, Memory, 12(4), 428-436. https://doi.org/10.1080/09658210444000043
Phillips, K. A. (2002). Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder: Review of the evidence and a recommended treatment approach. CNS Spectrums, 7(6), 453–463 https://doi.org/10.1017/s109285290001796x.
Veale, D. (2004). Advances in a cognitive behavioural model of body dysmorphic disorder. Body Image, 1(1), 113–125. https://doi.org/10.1016/s1740-1445(03)00009-3
Veale, D., Boocock, A., Gournay, K., Dryden, W., Shah, F. ve Willson, R. (1996a). Body dysmorphic disorder. A survey of fifty cases. British Journal of Psychiatry, 169(2), 196–201. https://doi.org/10.1192/bjp.169.2.196
Veale, D., Kinderman, P., Riley, S. ve Lambrou, C. (2003). Self-discrepancy and body dysmorphic disorder. British Journal of Clinical Psychology, 42, 157–169. https://doi.org/10.1348/014466503321903571
Veale, D. ve Lambrou, C. (2002). The importance of aesthetics in body dysmorphic disorder. CNS Spectrums, 7(6), 429–431. https://doi.org/10.1017/s1092852900017922
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A. ve Steketee, G. (2014). Modular cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: a randomized controlled trial. Behavior therapy, 45(3), 314–327. https://doi.org/10.1016/j.beth.2013.12.007