Çocuklarda Obsesif Kompülsif Bozukluk
Obsesif kompülsif bozukluk, kompülsiyon davranışların veya zihinsel eylemlerin eşlik ettiği obsesif düşüncelerle (yani müdahaleci, tekrarlayan, istenmeyen düşünceler) tanımlanan nöropsikiyatrik bir rahatsızlıktır (APA, 2013). Bozukluğun dünya çapında yaşam boyu yaygınlığı %0.25-3.0 (Walitza ve ark., 2020) iken, çocuklar ve ergenler arasında tahmini yaşam boyu yaygınlık oranı %1-3'tür (Uhre ve ark., 2020). Bu dağılımda, müdahale edilmeyen obsesif kompülsif belirtilerinin ileriki yaşlarda baş edilmesi daha da zorlaşmaktadır. (Stewart ve ark., 2004). Ayrıca yaşam kalitesi ile sosyal, bilimsel ve aile işleyişinde önemli bir bozulma ile ilişkilidir (Krebs ve Heyman, 2015). Obsesif kompülsif bozukluğu şikâyeti olan yetişkinlerin %30-50'si 18 yaşından önce belirtilerin başlangıcını yaşamaktadır (Micali ve ark., 2010). Obsesif kompülsif belirtilerinin erken başlangıcı 10 yaşından önce ortaya çıkmaktadır ve erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir (Nakatani ve ark., 2011). Çocuklarda erken başlangıçlı obsesif kompülsif bozukluk çoğunlukla, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile yan yana gelişmektedir (Geller ve ark., 2001). Araştırmalar, başlangıç yaşının, klinik obsesif kompülsif bozukluk belirtilerinin farklı durumlarını belirleyebileceğini düşündürmektedir (Geller ve ark., 2001). Örneğin, çocukluk ve ergenlik dönemindeki obsesif kompülsif bozukluk şunlarla ilişkilidir:
- Ağırlıklı olarak erkek cinsiyeti,
- Daha yüksek saldırganlık/felaket takıntıları sıklığı (kendisinin veya sevdiklerinin ölümü veya hastalığı gibi felaket olaylarına ilişkin korkular dahil),
- Artan istifleme ve biriktirme kompülsiyonları
- Obsesif kompülsif bozukluğu şikayetine sahip yetişkin kişilerle karşılaştırıldığında daha zayıf içgörü
Cinsel ve dini saplantılar, obsesif kompülsif rahatsızlığına sahip ergenlerde, bu bozukluğa sahip çocuklara veya yetişkinlere göre daha yaygındır (Geller ve ark., 2001). Özellikle, obsesif kompülsif bozukluğu olan erkek ergenler daha fazla cinsel obsesyon bildirirken, obsesif kompülsif şikâyeti bulunup ergenlik döneminde olan kızlar ise daha fazla biriktirme kompülsiyonu bildirmektedir (Mataix-Cols ve ark., 2008). Buna karşılık, obsesif kompülsif bozukluğuna sahip yetişkin kadınlar daha fazla bulaşma ve temizlik belirtileri gösterirler (Labad ve ark., 2008). Yetişkin erkekler ise tiklerle (Mataix-Cols ve ark., 1999) ve ayrıca biriktirme (Samuels ve ark., 2002) ile ilişkili daha fazla düzen ve simetri belirtileri gösterirler.
Pediatrik obsesif kompülsif bozukluğunun gelişmesinde ve sürdürülmesinde aile önemli bir rol oynamaktadır. Her şeyden önce, araştırmalar obsesif kompülsif bozukluğunun genetik bileşeni hakkında bulgular bildirmektedir (Pauls, 2010). Bununla birlikte bozukluğun yayılma şekli belirsizdir. Obsesif kompülsif bozukluğunun, heterojen, poligenik (birden fazla gen tarafından belirlenen özelliklerin kalıtımı), nöropsikiyatrik bir bozukluk olduğuna dair görüşler vardır (Robbins ve ark., 2019). Ek olarak, Waters ve Barrett (2020) tarafından yapılan bir çalışma, çocuk ve ergenlerde aile özelliklerinin obsesif kompülsif bozukluk üzerindeki rolünü incelemiştir. Sonuçlar, ebeveynlerin %17'sinin obsesif kompülsif bozukluk kriterlerini karşıladığını göstermektedir. Babaların (%25), annelerin oranının neredeyse üç katı (%9) obsesif kompülsif bozukluk gösterdiği bulunmuştur. Ayrıca, ebeveynlerin %13'ü obsesif kompülsif eşik belirtileri bildirmiştir. Babaların %20'si obsesif kompülsif kişilik özellikleri sergilerken, bu oran annelerin %2'sidir. Kardeşlerle ilgili olarak ise, %5'i obsesif kompülsif bozukluk belirtileri bildirirken, %35'i bu bozukluğu geliştirme riski altında bulundu. Ailenin çocuklarda ve ergenlerde obsesif kompülsif bozukluk gelişimi ve sürdürülmesindeki rolü sadece genetik faktörlerle değil, aynı zamanda ebeveyn modellemesi ve aile barınması da dahil olmak üzere davranışsal faktörlerle de ilgilidir. Ebeveyn modellemesi, çocukları etkileyebilecek obsesif kompülsif bir ebeveyn tarafından işlevsiz davranış kalıplarının günlük olarak yürürlüğe konmasıyla ilgilidir. Örneğin, obsesif kompülsif bozukluğu şikayetine sahip bir ebeveyninin yiyecekleri temizleme ritüelleri, çocukları tarafından normal olarak algılanabilir. Bu durum da çocuklar tarafından, kontaminasyon (yabancı diğer maddeler etkisiyle kirlenme, mikrop kapma) düşünceleri nedeniyle yemeden önce yiyeceklerin birkaç kez temizlenmesi gerektiği dolaylı olarak öğrenilebilir (Waters ve Barrett, 2020). Aile barınması, ebeveynlerin çocuklarının zorlayıcı alışkanlıklarına doğrudan katılımını tanımlar. Örneğin, ebeveynler, çocuklarının sıkıntısını ve kompülsiyonlarını yerine getirmek için harcadıkları zamanı azaltmak amacıyla çocukları adına alışkanlıkları gerçekleştirebilir (örneğin kontrol etme, temizlik), aile rutinlerini değiştirebilir, güvence sağlayabilir veya obsesif kompülsif bozukluğu tetikleyicilerinden kaçınmayı kolaylaştırabilir (Lebowitz ve ark., 2012). Bununla birlikte, ebeveynin çocuğunun kaygısını gidermeye yönelik çabaları, istemeden obsesif kompülsif davranışlarına uyum sağlayabilir ve bu davranışları pekiştirebilir. Böylece çocuğun kaygıya alışmasını ve genellikle korkulan sonuçların meydana gelmediğini öğrenmesini önleyebilir. Başka bir deyişle, obsesif kompülsif bozukluk şikâyeti olan çocuğunun alışkanlıklarına uyum sağlayan aile üyeleri çocuğun, obsesif kompülsif bozukluğun örtük düşüncelerine yanıt vermenin önemli olduğu inancını güçlendirebilir. Bu şekilde, çocuklar obsesif kompülsif bozukluk ile ilgili kompülsiyonları dışa vurmaya devam edebilirler. Ancak aile uyumu nedeniyle, daha az sıkıntı ve bozulma yaşadıklarından, işlevsellikte önemli bir düşüş fark etmeyebilirler (Storch ve ark., 2010). Aynı zamanda, bozukluğa uyum sağlayan üyelerin artışı ve yüksek düzeyde aile çatışması ile genel aile işleyişinde de sorunlar ortaya çıkabilir (Futh ve ark., 2012). Albert ve arkadaşları (2010) ile Wu ve arkadaşları (2019), obsesif kompülsif bozukluğu olan kişilerin akrabalarının %80-90'ı, belirtilerle bağlantılı birey alışkanlıklarına doğrudan katılır. Yüksek düzeyde aile uyumu, daha şiddetli obsesif kompülsif bozukluk belirtileri, artan içselleştirme ve dışsallaştırma belirtileri, müdahaleye yanıtın azalması ve daha fazla müdahaleyi bırakma riski ile ilişkilidir (Johnco, 2016). Obsesif kompülsif bozukluğunun şiddeti şunlar ile derecelendirilebilir (Geller ve ark., 2012);
- Yale-Brown Obsesif Kompülsif Ölçeği (CY-BOCS)
- Bir klinisyen tarafından derecelendirilen anket
- Pediatrik obsesif kompülsif bozukluk standart değerlendirme aracı
Obsesyonlar ve kompülsiyonlar hakkında her biri beş soruya verilen yanıtlara dayalı olarak puanlar 0 ile 40 (aşırı) arasında değişmektedir. Yale-Brown Obsesif Kompülsif ölçeğinin tekrar uygulanması, bireyin ilerlemesini ve müdahaleye yanıtı izlemek için objektif bir ölçüm sağlar (Storch ve ark., 2010).
Yeterli müdahale olmadan, düşük sosyoekonomik statü ve sosyal bütünleşmenin eşlik ettiği yetişkinlikte daha ileri ruh sağlığı sorunlarının kronikleşmesi ve gelişmesi riski yüksektir (Peterson ve ark. 2001). Bu nedenle, mümkün olduğunca erken etkili terapötik yardım sunmak çok önemlidir. Buna dayanarak, Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi (2012), obsesif kompülsif bozukluğu bulunan çocuk ve ergenlerin değerlendirilmesi ve müdahalesi için uygulama parametresinde şunları önermiştir: “Obsesif kompülsif belirtilerinin sürdürülmesi ve yönetiminde bireysel aile üyelerinin rolünü değerlendirmek önemlidir. Örneğin, evde obsesif kompülsif davranışlarının döngüsünü anlamak için günlük yaşam aktiviteleri hakkında ayrıntılı ve spesifik sorulara ihtiyaç duyulabilir”. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE, 2005), “Çocuklarda ve ergenlerde obsesif kompülsif bozukluk ve vücut dismorfik bozukluğunun (temelde bir fiziksel kusuru olsun olmasın veya hafif derecede bir fiziksel kusuru olduğu durumlarda, kişinin bu dış görünümü ile zihinsel olarak aşırı derecede meşgul olması hali) müdahalesi” için klinik kılavuzlar önerdi (Nakatani ve ark., 2011). Bu kılavuzlar, aile desteği ile rehberli kendi kendine yardım müdahalelerinin, hafif düzeyde işlevsel obsesif kompülsif bozukluk şikâyeti olan çocuklar ve ergenler için özellikle etkili olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, orta ila şiddetli işlevsel obsesif kompülsif bozukluğu bulunan çocuklara ve ergenlere, maruz kalma ve tepki önlemeyi (ERP) birleştiren bilişsel-davranışçı terapi ile müdahale edilmelidir. Maruz kalma ve tepki önleme, kompülsiyonları harekete geçirmeden obsesyonel uyaranlara uzun süreli ve tekrar tekrar maruz kalmayı içerir. Bunun sıkıntıyı ve tetikleyici uyaranlara yanıt verme gerekliliğini azalttığı düşünülmektedir (McGrath ve Abbott, 2019). Maruz kalma ve tepki önlemenin etkinlik durumu obsesif kompülsif bozukluğuna sahip çocuklarda gösterilmiştir (McGuire ve ark., 2015). Ayrıca farmakolojik monoterapiden ve aktif psikoterapiden (örneğin gevşeme terapisi) daha etkili olduğu belirtilmektedir (Freeman ve ark., 2014). Şu anda, temel bileşen olarak maruz kalma ve tepki önlemeye dayalı bilişsel davranışçı terapi, pediatrik obsesif kompülsif bozukluk için en yerleşik ve etkili psikolojik müdahaledir (Uhre ve ark., 2020). Bilişsel davranışçı aile temelli müdahale ise obsesif kompülsif bozukluğu olan çok küçük yaşta çocuklar için standart müdahaledir. Bilişsel davranışçı terapi ile aynı temel bileşenleri içerir (maruz kalma ve tepki önleme ile psikoeğitim, bilişsel eğitim ve nüksetmeyi önleme gibi tamamlayıcı teknikler). Ancak aile katılımına daha fazla ve bilişsel terapiye daha az vurgu yapar.
Kaynakça
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). 5. bsm. American Psychiatric Association.
Albert, U., Bogetto, F., Maina, G., Saracco, P., Brunatto, C. ve Mataix-Cols, D. (2010). Family accommodation in obsessive–compulsive disorder: Relation to symptom dimensions, clinical and family characteristics. Psychiatry research, 179(2), 204-211. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2009.06.008
Canals, J., Hernández-Martínez, C., Cosi, S. ve Voltas, N. (2012). The epidemiology of obsessive–compulsive disorder in Spanish school children. Journal of anxiety disorders, 26(7), 746-752.https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.06.003
Freeman, J., Garcia, A., Frank, H., Benito, K., Conelea, C., Walther, M. ve Edmunds, J. (2014). Evidence base update for psychosocial treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 43(1), 7-26. https://doi.org/10.1080/15374416.2013.804386
Futh, A., Simonds, L. M. ve Micali, N. (2012). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: parental understanding, accommodation, coping and distress. Journal of Anxiety Disorders, 26(5), 624-632. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.02.012
Geller, D. A., Biederman, J., Faraone, S., Agranat, A., Cradock, K., Hagermoser, L., Kim, G., Frazier, J. ve Coffey, B. J. (2001). Developmental aspects of obsessive compulsive disorder: Findings in children, adolescents, and adults. Journal of Nervous and Mental Disease, 189(7), 471–477. https://doi.org/10.1097/00005053-200107000-00009
Geller, D. A., Biederman, J., Faraone, S. V., Bellordre, C. A., Kim, G. S., Hagermoser, L. ve Coffey, B. J. (2001). Disentangling chronological age from age of onset in children and adolescents with obsessive–compulsive disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 4(2), 169-178.https://doi.org/10.1017/S1461145701002395
Geller, D. A. ve March, J. (2012). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(1), 98-113.https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.09.019.
Johnco, C. (2016). Managing family accommodation of OCD in the context of adolescent treatment refusal: a case example. Journal of clinical psychology, 72(11), 1129-1138. https://doi.org/10.1002/jclp.22393
Krebs, G. ve Heyman, I. (2015). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Archives of disease in childhood, 100(5), 495-499. https://doi.org/10.1136/a rchdischild-2014-306934.
Labad, J., Mencho, J. M., Alonso, P., Segalas, C., Jimenez, S., Jaurrieta, N., Leckman, J. F. ve Vallejo, J. (2008). Gender differences in obsessive-compulsive symptom dimensions. Depression and Anxiety, 25(10), 832–838. https://doi.org/10.1002/da.20332
Lebowitz, E. R, Panza, K. E, Su, J. ve Bloch, M. H. (2012). Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 12(2), 229–238. https://doi.org/10.1586/ern.11.200
Mataix-Cols, D., Nakatani, E., Micali, N. ve Heyman, I. (2008). Structure of obsessive-compulsive symptoms in pediatric OCD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(7), 773-778. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31816b73c0.
Mataix-Cols, D., Rauch, S. L., Manzo, P. A., Jenike, M. A. ve Baer, L. (1999). Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 156(9), 1409-1416. https://doi.org/10.1176/ajp.156.9.1409
McGrath, C. A. ve Abbott, M. J. (2019). Family-based psychological treatment for obsessive compulsive disorder in children and adolescents: A meta-analysis and systematic review. Clinical child and family psychology review, 22(4), 478-501. https://doi.org/10.1007/s10567-019-00296-y
McGuire, J. F., Piacentini, J., Lewin, A. B., Brennan, E. A., Murphy, T. K. ve Storch, E. A. (2015). A meta‐analysis of cognitive behavior therapy and medication for child obsessive–compulsive disorder: Moderators of treatment efficacy, response, and remission. Depression and anxiety, 32(8), 580-593. https://doi.org/10.1002/da.22389.
Micali, N., Heyman, I., Perez, M., Hilton, K., Nakatani, E., Turner, C. ve Mataix-Cols, D. (2010). Long-term outcomes of obsessive–compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. The British Journal of Psychiatry, 197(2), 128-134. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.109.075317
Nakatani, E., Krebs, G., Micali, N., Turner, C., Heyman, I. ve Mataix‐Cols, D. (2011). Children with very early onset obsessive‐compulsive disorder: Clinical features and treatment outcome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(12), 1261-1268. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2011.02434.x.
NICE; National Institute for Health and Care Excellence (2005). Obsessivecompulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guidelines: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Pauls, D. L. (2010). The genetics of obsessive-compulsive disorder: a review. Dialogues in clinical neuroscience, 12(2), 149. https://doi.org/10.31887/DCNS.2010.12.2/dpauls.
Peterson, B. S., Pine, D. S., Cohen, P. ve Brook, J. S. (2001). Prospective, longitudinal study of tic, obsessive-compulsive, and attention-deficit/hyperactivity disorders in an epidemiological sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(6), 685-695. https://doi.org/10.1097/00004583-200106000-00014
Robbins, T. W., Vaghi, M. M. ve Banca, P. (2019). Obsessive-compulsive disorder: puzzles and prospects. Neuron, 102(1), 27-47. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2019.01.046.
Samuels, J., Bienvenu III, O. J., Riddle, M. A., Cullen, B. A. M., Grados, M. A., Liang, K. Y. ve Nestadt, G. (2002). Hoarding in obsessive compulsive disorder: results from a case-control study. Behaviour research and therapy, 40(5), 517-528. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(01)00026-2
Stewart, S. E., Geller, D. A., Jenike, M., Pauls, D., Shaw, D., Mullin, B. ve Faraone, S. V. (2004). Long‐term outcome of pediatric obsessive–compulsive disorder: a meta‐analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(1), 4-13. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2004.00302.x
Storch, E. A., Björgvinsson, T., Riemann, B., Lewin, A. B., Morales, M. J. ve Murphy, T. K. (2010). Factors associated with poor response in cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 74(2), 167-185. https://doi.org/10.1521/bumc.2010.74.2.167
Uhre, C. F., Uhre, V. F., Lønfeldt, N. N., Pretzmann, L., Vangkilde, S., Plessen, K. J. ve Pagsberg, A. K. (2020). Systematic review and meta-analysis: cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59(1), 64-77.https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.08.4 80
Walitza, S., Van Ameringen, M. ve Geller, D. (2020). Early detection and intervention for obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence. The Lancet Child & Adolescent Health, 4(2), 99-101. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30376-1
Waters, T. L. ve Barrett, P. M. (2000). The role of the family in childhood obsessive–compulsive disorder. Clinical child and family psychology review, 3(3), 173-184. https://doi.org/10.1023/a:1009551325629
Wu, M. S., Geller, D. A., Schneider, S. C., Small, B. J., Murphy, T. K., Wilhelm, S. ve Storch, E. A. (2019). Comorbid psychopathology and the clinical profile of family accommodation in pediatric OCD. Child Psychiatry & Human Development, 50(5), 717-726. https://doi.org/10.1007/s10578-019-00876-7