ARALIKLI PATLAYICI BOZUKLUK
İnsan saldırganlığı, kendine, başkalarına veya nesnelere fiziksel veya sözlü zarar vermeyle sonuçlanan çok yönlü bir eylemdir. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar ve doğası gereği savunmacı, önceden tasarlanmış (örneğin yırtıcı) veya dürtüsel (önceden planlanmamış) olabilir. Savunma saldırganlığı insan davranışının normal aralığındayken, önceden tasarlanmış ve dürtüsel saldırganlık anormal olarak görülür. Yalıtılmış bir temelde daha fazla saldırgan davranma eğilimi, yaşamın erken dönemlerinde başlayan ve yetişkinliğe kadar devam eden davranışsal bir özelliği temsil eder. Dürtüsel ve önceden tasarlanmış saldırganlık, saldırgan bireyle, saldırganlığın kurbanlarına ve topluma önemli fiziksel ve psikososyal zararlarla ilişkilidir (Coccaro, 2012). Bununla birlikte, yakınsak bir veri modeli, dürtüsel, ancak önceden tasarlanmayan saldırganlığı biyolojik (Linnoila ve ark., 1983), çevresel (Dodge ve ark., 1994), farmakolojik (Barratt ve ark., 1997; Sheard ve ark., 1976;) ve psikolojik (McCloskey ve ark., 2008) müdahale yanıtı faktörlerine tutarlı bir şekilde bağlar. Buna göre, aralıklı patlayıcı bozukluk, farmakolojik veya psikolojik müdahalelere uygun yaygın bir davranış bozukluğunu temsil ediyor gibi görünmektedir.
Aralıklı patlayıcı bozukluk, herhangi bir kışkırtmayla orantısız olan ve bir maddenin, tıbbi durumun veya başka bir psikolojik bozukluğun etkileriyle daha iyi açıklanmayan tekrarlayan dürtüsel saldırganlık eylemlerine karışan bireyleri sınıflandırmak için kullanılan bir terimdir (APA, 2013). Kısacası, bir dürtüsel saldırganlık bozukluğudur. Başlangıçta nadir olduğu düşünülse de (APA, 2013), son çalışmalar bu bozukluğun yaygın olduğunu ve yetersiz teşhis edildiğini göstermiştir. Nüfusun %6'sından fazlasında mevcuttur (Coccaro ve ark., 2005; Kessler ve ark., 2006). Aralıklı patlayıcı bozukluk ayrıca iş kaybı, ilişki sorunları, yasal zorluklar ve saldırgan davranışın nesiller arası aktarımını içerebilen önemli sosyal ve mesleki bozulmalarla da ilişkilidir (McCloskey ve ark., 2006). Ayrıca, müdahale edilmediğinde kronik bir seyir izleme eğilimindedir.
"Aralıklı patlayıcı bozukluk" terimi 1980'de üçüncü baskısının yayınlanmasına kadar DSM'de yer almazken, 1952'deki ilk baskısından bu yana bir "dürtüsel saldırganlık bozukluğu" olarak dahil edilmiştir. DSM-I'de bu bozukluğa "pasif-agresif kişilik, agresif tip” deniyordu ve “huzursuzluk, öfke nöbetleri ve yıkıcı davranışlarla hayal kırıklığına karşı kalıcı tepki” olarak nitelendirildi. Bu bozukluk 1968'de DSM-II'de “patlayıcı kişilik” haline geldi. Patlayıcı kişiliğe sahip bireyler, “aralıklı olarak şiddet içeren davranışlar” sergileyen “saldırgan bireyler”di ve “genel olarak heyecanlı, saldırgan ve çevresel baskılara aşırı tepki veren”, “büyük öfke patlamaları” yaşıyorlardı. DSM-III'de “patlayıcı kişilik” ilk kez “aralıklı patlayıcı bozukluk” olarak kodlanmış ve eksen I klinik bozukluk statüsüne atandı. Bununla birlikte, bozukluğun ölçütleri yetersiz işlevselleştirilmiş ve sorunluydu. 1994 yılında DSM-IV kriterlerinde yapılan gözden geçirmelerle daha fazla deneysel çalışmanın yapılmasına izin verirken, aralıklı patlayıcı bozukluk üzerine deneysel araştırmaların ciddi olarak başlaması için araştırma kriterlerinin (Coccaro ve ark., 1998) geliştirilmesi gerekliydi. Bazı klinisyenler aralıklı patlayıcı bozukluğun ayrı bir klinik varlık olarak geçerliliğinden şüphe etmekte ve agresif dürtülerin kontrol eksikliğini çok çeşitli psikiyatrik ve tıbbi bozukluklarda ortaya çıkan spesifik olmayan bir semptom olarak görmektedir (Lion, 1992; McElroy ve ark., 1998).
Aralıklı Patlayıcı Bozukluğun Özellikleri (DSM- 5, 2013)
A. Aşağıdakilerden biri ile kendini gösteren, saldırgan dürtülerin denetim altında tutulamadığını gösteren, yineleyici davranış patlamaları:
1. Üç aydır, ortalama haftada iki kez olan, sözel saldırı (örn. heyheyleri tutma, verip veriştirme, sözel tartışmalar ya da kavgalar) ya da eşyalara, hayvanlara ya da diğer kişilere karşı bedensel saldırı. Bedensel saldırı, eşyaların kırılıp dökülmesi ile hayvanların ya da diğer insanların yaralanması ile sonuçlanmaz.
2. On iki aylık bir süre içinde ortaya çıkan, eşyaların kırılıp dökülmesi ve/ ya da hayvanların ya da diğer kişilerin yaralanmasıyla sonuçlanan, bedensel saldırı kapsamında üç davranış patlaması.
B. Yineleyici patlamalar sırasında gösterilen saldırganlığın düzeyi, kışkırtmanın ya da ruhsal toplumsal tetikleyici etkenlerin neden olabileceğine göre büyük ölçüde orantısızdır.
C. Yineleyici saldırgan patlamalar önceden tasarlanmış değildir (dürtüseldir ve/ya da öfkelenmekten kaynaklanır) ve somut bir amaca (örn. para, güç, göz korkutma) yönelik değildir.
D. Yineleyici saldırgan patlamalar, ya kişide belirgin bir sıkıntı yaratır ya da İşle ilgili ya da kişilerarası işlevsellikte düşmeye neden olur ya da parasal ya da yasal sonuçlar doğurur.
E. Yaşı en az altıdır (ya da eşdeğer gelişimsel düzeydedir).
Aralıklı patlayıcı bozuklukta saldırgan patlamalar hızlı bir başlangıç (McElroy ve ark., 1998) gösterir ve tipik olarak belirtilerin kendini gösterdiği dönem çok azdır veya hiç yoktur (Felthous ve ark., 1991; Mattes, 1990). Bölümler tipik olarak 30 dakikadan kısa sürer (McElroy ve ark., 1998). Sözlü saldırı, yıkıcı ve tahribatsız mal saldırısı, yaralayıcı veya zararsız fiziksel saldırıyı içerir (Mattes, 1990; McElroy ve ark., 1998;). Saldırgan patlamalar en yaygın olarak kişinin bir yakını tarafından yapılan küçük bir kışkırtmaya yanıt olarak ortaya çıkar (Felthous ve ark., 1991; McElroy ve ark., 1998). Aralıklı patlayıcı bozukluğu olan kişiler genellikle daha şiddetli saldırı/yıkıcı bölümler arasında daha az şiddetli sözlü ve yıkıcı olmayan mülkiyet saldırısı ataklarına sahiptir (Coccaro, 2011). Bunlar önemli ölçüde sıkıntı, sosyal işlevsellikte bozulma, mesleki zorluk, yasal veya mali sorunlarla ilişkilidir (Mattes, 1990; McElroy ve ark., 1998).
Aralıklı Patlayıcı Bozukluğun Yaygınlığı
Aralıklı patlayıcı bozukluğun, 2000'li yılların ortalarından başlayarak bir dizi topluluk örneklemesi çalışmasının yayınlandığı yakın zamana kadar nadir olduğu düşünülüyordu. 12 toplum örnekleme çalışmasından (Coccaro ve ark., 2004; Kessler ve ark., 2006; Yoshimasu ve Kawakami, 2011) alınan veriler Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşam boyu DSM-5 aralıklı patlayıcı bozukluğun ağırlıklı tüm aralıklı patlayıcı bozukluklar için yaklaşık %6,9 (21 milyon kişi) ve dar tanım için %5,4 (16 milyon kişi) olduğunu gösterdi. Bugüne kadar incelenen ABD dışındaki dokuz ülkede aralıklı patlayıcı bozukluğun ağırlıklı yaşam boyu yaygınlığı %3,0'dır. Bu da yaklaşık 16 milyon yaşam boyu vakaya tekabül etmektedir. Dar tanım için ağırlıklı yaşam boyu yaygınlık, bu tür verileri bildiren iki ülkede yaklaşık %1,4'tür. Bozukluğun bazı bölgelerde (Asya, Orta Doğu) ve bazı ülkelerde (Romanya, Nijerya) Amerika Birleşik Devletleri ile karşılaştırıldığında nispeten daha düşük yaygınlığı olduğu görülmektedir (Coccaro, 2012).
Klinik raporlarda, aralıklı patlayıcı bozukluğun erkeklerde kadınlara göre daha sık olduğu görülmektedir (Coccaro ve ark., 1998; Mattes, 1990; McElroy ve ark., 1998). Diğer değişkenlere bakıldığında (örneğin, yaş, ırk, eğitim, medeni durum, mesleki durum, aile geliri) aralıklı patlayıcı bozukluk ile daha mütevazı ilişkilerin olduğu görülmüştür. Yaşa göre, aralıklı patlayıcı bozukluk, yaşlı bireylere kıyasla genç bireylerde daha yaygındır (Bromet ve ark., 2005; Kessler ve ark., 2006; Yoshimasu ve Kawakami, 2011). ABD araştırmalarında, bozukluk “diğer” ırk kategorisindeki (beyaz, siyah veya hispanik olmayanlar) bireyler arasında neredeyse iki kat daha yaygındır (Kessler ve ark., 2006). Eğitim için sadece iki çalışma, 12 yıldan az eğitimin daha uzun eğitim süresine sahip olmakla karşılaştırıldığında, aralıklı patlayıcı bozukluk üzerinde bir etkisi olduğunu bildirmektedir.
Aralıklı Patlayıcı Kişilik Bozukluğunda Müdahale
Aralıklı patlayıcı bozukluk için müdahale yöntemlerinden biri farmakolojik yöntemlerdir. Duygudurum dengeleyiciler, antipsikotikler ve antidepresanların yararlı olabileceğine dair kanıtlar vardır (Olvera, 2002). Buna ek olarak bilişsel davranışçı terapilerin de (McCloskey ve ark., 2004) bozukluğa müdahalede işlevsel olduğu görülmüştür.
Aralıklı Patlayıcı Bozukluğa Dair Kitap/Film/Belgesel Önerileri
Kaynaklar
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Bs.). American Psychiatric Publishing.
Barratt, E. S., Stanford, M. S., Felthous, A. R. ve Kent, T. A. (1997). The effects of phenytoin on impulsive and premeditated aggression: a controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 17(5), 341-349. https://doi.org/ 10.1097/00004714-199710000-00002
Bromet, E. J., Gluzman, S. F., Paniotto, V. I., Webb, C. P., Tintle, N. L., Zakhozha, V., Havenaar, J. M., Gutkovich, Z., Kostyuchenko, S. ve Schwartz, J. E. (2005). Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders in Ukraine: findings from the Ukraine world mental health survey. Social Psychiatry Psychiatr Epidemiology, 40(9), 681–690. https://doi.org/ 10.1007/s00127-005-0927-9
Coccaro, E. F., Kavoussi, R. J., Berman, M. E. ve Lish, J. D. (1998). Intermittent explosive disorder-revised: Development, reliability, and validity of research criteria. Comprehensive Psychiatry, 39(6), 368–376. https://doi.org/10.1016/S0010-440X(98)90050-5
Coccaro, E. F., Schmidt, C. A., Samuels, J. F. ve Nestadt, G. (2004). Lifetime and 1-month prevalence rates of intermittent explosive disorder in a community sample. The Journal of Clinical Psychiatry, 65(6), 820-824. https://doi.org/ 10.4088/jcp.v65n0613
Coccaro, E. F., Posternak, M. A. ve Zimmerman, M. (2005). Prevalence and Features of Intermittent Explosive Disorder in a Clinical Setting. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(10), 1221–1227. https://doi.org/10.4088/JCP.v66n1003
Coccaro, E. F. (2011). Intermittent explosive disorder: development of integrated research criteria for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Comprehensive Psychiatry, 52(2), 119- 125. https://doi.org/ 10.1016/j.comppsych.2010.05.006
Coccaro, E. F. (2012). Intermittent explosive disorder as a disorder of impulsive aggression for DSM-5. The American Journal of Psychiatry, 169(6), 577–588. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.11081259
Dodge, K. A., Pettit, G. S. ve Bates, J. E. (1994). Socialization mediators of the relation between socioeconomic status and child conduct problems. Children Development, 65(2), 649-665. https://doi.org/10.2307/1131407
Felthous, A. R., Bryant, S. G., Wingerter, C. B. ve Barratt, E. (1991). The diagnosis of intermittent explosive disorder in violent men. The Bulletin of the American Academy Psychiatry and the Law, 19(1), 71-79.
Kessler, R. C., Coccaro, E. F., Fava, M., Jaeger, S., Jin, R. ve Walters, E. (2006). The prevalence and correlates of DSM-IV intermittent explosive disorder in the national comorbidity survey replication. Archives General Psychiatry, 63(6), 669–678. https://doi.org/ 10.1001/archpsyc.63.6.669
Linnoila, M., Virkkunen, M., Nuutila, A., Rimon, R. ve Goodwin, F. K. (1983). Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid concentration differentiates impulsive from nonimpulsive violent behavior. Life Science, 33(26), 2609-2614. https://doi.org /10.1016/0024-3205(83)90344-2
Lion, J. R. (1992). The intermittent explosive disorder. Psychiatric Annals, 22(2), 64-66. https://doi.org/10.3928/0048-5713-19920201-07
Mattes, J. A. (1990). Comparative effectiveness of carbamazepine and propranolol for rage outbursts. The Journal of Neuropsyciatry and Clinical Neurosciences, 2(2), 159-164. https://doi.org/ 10.1176/jnp.2.2.159
McCloskey, M. S., Noblett, K. L. ve Gollan, J. K. (2004). The Efficacy of Group Cognitive Behavioral Therapy in Reducing Anger Among Patients with Intermittent Explosive Disorder: A Pilot Study. Poster presented at the 2004 annual meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New Orleans, LA.
McCloskey, M. S., Berman, M. E., Noblett, K. L. ve Coccaro, E. F. (2006). Intermittent explosive disorder-integrated research diagnostic criteria: Convergent and discriminant validity. Journal of Psychiatric Research, 40(3), 231–242. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2005.07.004
McCloskey, M. S., Noblett, K. L., Deffenbacher, J. L., Gollan, J. K. ve Coccaro, E. F. (2008). Cognitive-behavioral therapy for intermittent explosive disorder: a pilot randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(5), 876-886. https://doi.org/10.1037/0022-006X.76.5.876
McElroy, S. L., Soutullo, C. A., Beckman, D. A., Taylor, P., ve Keck, P. E. (1998). DSM-IV intermittent explosive disorder: A report of 27 cases. The Journal of Clinical Psychiatry, 59(4), 203–210. https://doi.org/10.4088/JCP.v59n0411
Olvera, R. L. (2002). Intermittent explosive disorder: Epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs, 16(8), 517–526. https://doi.org/10.2165/00023210-200216080-00002
Sheard, M. H., Marini, J. L., Bridges, C. I. ve Wagner, E. (1976). The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man. The American Journal of Psychiatry, 133(12), 1409–1413. https://doi.org/10.1176/ajp.133.12.1409
Yoshimasu, K. ve Kawakami, N. (2011). Epidemiological aspects of intermittent explosive disorder in Japan; prevalence and psychosocial comorbidity: Findings from the world mental health Japan survey 2002-2006. Psychiatry Research, 186(2-3), 384-389. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2010.07.018